НОВОСТИ

Запись на прием Запись на платные услуги Оставить отзыв Принять участие в онлайн опросе
Главная - Новости - Гемодиализ как один из видов заместительной почечной терапии при терминальной стадии хронической почечной недостаточности

Гемодиализ как один из видов заместительной почечной терапии при терминальной стадии хронической почечной недостаточности

no-image

13.12.2015

Процедура очищения крови с помощью аппарата «искусственная почка», или гемодиализ, является одним из распространенных методов терапии терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Об особенностях диализного лечения рассказал заведующий отделением гемодиализа Республиканской клинической больницы, врач-хирург, врач-нефролог первой квалификационной категории Гатиятуллин Наиль Рафисович.

— Что подразумевает под собой диагноз «хроническая почечная недостаточность»?
— Хроническая почечная недостаточность, или, по современной классификации, хроническая болезнь почек (ХБП), определяется как поражение почек, длительность которого превышает три месяца, и характеризуется морфологическими или функциональными нарушениями со снижением или без него скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Причинами возникновения хронической почечной недостаточности могут выступать различные воспалительные заболевания (хронический гломерулонефрит, пиелонефрит), нарушение работы почек при системных аутоиммунных заболеваниях (таких как системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.), туберкулез почек, ВИЧ-нефрит, метаболические и эндокринные заболевания (сахарный диабет, амилоидоз, цистиноз), наследственные и врожденные заболевания (аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек взрослых, синдром Альпорта, рефлюкс-нефропатия и др.), токсические и лекарственные нефропатии, обструктивные нефропатии (нефролитиаз, опухоли мочевой системы и др.), сосудистые нарушения (атеросклероз, артериальная гипертензия).
Однако, независимо от причины, суть хронической почечной недостаточности – всегда уменьшение работающей ткани почек, вызывающее нарушение гомеостаза всей внутренней среды организма. Оставшиеся нефроны работают при этом с усиленной нагрузкой, что в свою очередь также обусловливает их изменения и гибель. К изменениям гомеостаза относятся гипергидратация, гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипермагниемия, метаболический ацидоз, азотемия, гиперурикемия и другие нарушения, клиническими проявлениями которых являются признаки отравления организма: отвращение к пище (в большей степени к мясным продуктам), тошнота, рвота, слабость, упадок сил, артериальное давление свыше 180/100 мм рт.ст., боли в костях, сухость и желтушность кожи, отеки, одышка, запах аммиака при дыхании и так далее.
Выделяют четыре стадии хронической почечной недостаточности. На латентной стадии пациент обычно не предъявляет жалоб, а биохимическое исследование крови выявляет незначительные нарушения электролитного состава. Компенсированная стадия характеризуется снижением клубочковой фильтрации до 40-60 мл/мин, увеличивается количество суточного выделения мочи (до 2,5 л), пациент жалуется на утомляемость, повышение артериального давления.
Интермиттирующая стадия характеризуется выраженными нарушениями работы почек, что отражается на результатах анализов, выявляющих стойкое увеличение в крови продуктов азотистого обмена – это повышение уровня мочевины, креатинина; скорость клубочковой фильтрации снижается до 15-40 мл/мин. У больных наблюдается общая слабость, утомляемость, жажда и сухость во рту, сухость кожи.
Конечной стадией хронической почечной недостаточности является терминальная стадия, для которой свойственны такие признаки, как снижение скорости клубочковой фильтрации до 15 и менее мл/мин, олигурия, гипергидратация, выраженная и трудноконтролируемая артериальная гипертензия, снижение аппетита у пациента, тошнота, рвота, кожный зуд, боли в мышцах и суставах, отмечается появление запаха изо рта. На этой стадии появляются признаки нарушения работы внутренних органов и систем – желудочно-кишечной (уремический энтероколит), нервной (симптомы энцефалопатии), эндокринной, иммунной и других.
По современной классификации ХБП (KDIGO, 2012) включает пять стадий: 1-я стадия – СКФ≥90 мл/мин/1,73 м2; 2-я – 60-89 мл/мин/1,73 м2; 3-я «а» стадия – 45-59 (умеренно сниженная СКФ) мл/мин/1,73 м2; 3-я «б» – 30-44 (существенно сниженная) мл/мин/1,73 м2; 4-я – 15-29 (резко сниженная) мл/мин/1,73 м2 и 5-я стадия – менее 15 мл/мин/1,73 м2 (терминальная почечная недостаточность).
— Когда пациенту показано проведение гемодиализа?
— Если говорить о показаниях, то сначала нужно разграничить острый и хронический, или программный, гемодиализ. Экстренный, или неотложный, гемодиализ проводится при отравлениях ядами, лекарственными веществами, алкоголем, при выраженных отеках тканей и органов, нарушении электролитного баланса крови (например, при ожогах) для выведения токсичных веществ и излишней жидкости из организма, профилактики острой почечной и печеночной недостаточности, восстановления баланса электролитов.
Хронический гемодиализ является более частотным, и показанием для него служит терминальная стадия почечной недостаточности. Наиболее часто хроническая почечная недостаточность развивается на фоне хронического гломерулонефрита и сахарного диабета, при котором поражается большой спектр органов и тканей, в том числе почки. Нередко сопутствующим заболеванием является аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек – генетическое прогрессирующее заболевание, также вызывающее почечную недостаточность. Показателем для постановки диагноза «терминальная почечная недостаточность (ТХПН)» является снижение скорости клубочковой фильтрации менее чем 15 мл в минуту.
— От каких факторов зависит эффективность гемодиализа?
— Прежде всего нужно понимать, что гемодиализ лишь частично замещает почечную функцию, он не способен полностью воссоздать функцию здоровых почек. С помощью этой процедуры кровь пациента очищается от накопленных азотистых шлаков, которые, аккумулируясь в организме, вызывают негативные изменения самочувствия и состояния организма пациентов (диспепсию, нервные и дыхательные расстройства, кожный зуд и др.).
Во-вторых, с помощью гемодиализа удается удалить лишнюю жидкость, которая накапливается в организме пациентов с хронической почечной недостаточностью вследствие приема пищи и жидкости. В-третьих, гемодиализ корригирует электролитные изменения, возникающие в организме человека с ненормально функционирующими почками, например, гиперкалиемию (известно, что переизбыток калия может привести к остановке сердца).
На эффективность гемодиализа влияет не только качество оборудования для очистки крови (аппарат искусственной почки), но и наличие специальной системы водоподготовки. Это важный фактор эффективности процедуры. Суть водоподготовки в том, что большая система фильтров-колонн очищает водопроводную воду, делая ее фактически ультрачистой, или деионизированной.
Другими факторами являются регулярность и длительность сеансов гемодиализа. Процедура проводится в специализированном отделении клиники или в амбулаторном центре. Современный мировой стандарт программного гемодиализа – не менее 12 часов в неделю, то есть четыре часа три раза в неделю (фактически пациент ходит к нам в отделение «как на работу»). Единовременный сеанс диализа длительностью менее четырех часов считается неэффективным, так же как и его регулярность менее трех раза в неделю, потому что во время процедуры происходит снижение уровня азотистых шлаков в крови, удаление жидкости, но затем пациент едет домой, живет обычной жизнью, принимает пищу, напитки, и этот уровень рикошетом начинает вновь расти.
Если вовремя не корректировать эту «синусоиду», то можно спровоцировать осложнения, и прежде всего перегрузку организма жидкостью, а это уже чревато отеком легких, нагрузкой на работу сердца и его износ и так далее. На сегодняшний день нами используется бикарбонатный гемодиализ, от ацетатного мы давно отказались, поскольку он ухудшает функцию печени, а также оказывает выраженное гипотензивное действие. Противопоказаний же к бикарбонатному диализу нет, он успешно применяется в России и в мире.
— А существуют ли противопоказания к проведению процедуры гемодиализа в целом?
— Такие противопоказания есть. Например, прогрессирующая хроническая сердечная недостаточность, при которой сердце не может справиться с повышенной нагрузкой. Иными словами, снижение глобальной сократительной функции миокарда, когда фракция выброса крайне низкая, и формирование постоянного венозного доступа (артериовенозной фистулы) будут вызывать прогрессирование уже имеющейся хронической сердечной недостаточности.
Кроме того, противопоказанием является тяжелый онкологический процесс с доказанными отдаленными метастазами, интоксикацией и прогнозируемой продолжительностью жизни больного менее шести месяцев. В данном случае гемодиализ послужил бы негативным фактором усугубления имеющегося заболевания и более широкого распространения метастазов в организме.
Активная форма туберкулеза внутренних органов, выраженная гипотензия, геморрагический инсульт с прогрессирующим кровотечением (и в целом различные виды кровотечений, в том числе внутренние) также являются противопоказанием к проведению гемодиализа, поскольку он предполагает прием антикоагулянтов, способных усилить кровотечение.
И, наконец, психическое расстройство больного, когда он опасен для себя и окружающих. Поэтому перед назначением данной процедуры каждый пациент проходит консультацию диализного врача.
— Есть ли альтернатива гемодиализу?
— Всего существует три вида заместительного лечения хронической почечной недостаточности – гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки, которые не являются альтернативой друг другу, так как для каждого метода существуют свои показания и противопоказания. Перед трансплантацией почки, к примеру, обязательно проводится диализное лечение для стабилизации состояния пациента. В остром периоде, с выраженными нарушениями показателей операция по пересадке почки не может быть проведена.
Перитонеальный диализ, при котором в брюшную полость через специальный катетер систематически (четыре раза в день, ежедневно) вливается диализирующий раствор. Из крови азотистые шлаки, избыток жидкости, электролиты по законам физики перемешаются в раствор, после чего он сливается, и процедура залива повторяется. Роль полупроницаемой мембраны, как при гемодиализе диализатор, в данном случае выполняет специальная пленка, которая выстилает внутреннюю поверхность брюшной полости, а именно париетальная брюшина.
Перитонеальный диализ достаточно молодое направление, в нашей республике оно развивается с 2009 года, в Москве и Санкт-Петербурге – с 1995 года. На сегодняшний день мировая рекомендация такова – начинать диализное лечение именно с перитонеального диализа, когда еще сохранена остаточная функция почек. Этот вид диализа проводится амбулаторно и не требует применения аппарата «искусственная почка» и приема антикоагулянтов, дольше и лучше сохраняет остаточную функцию почки, применим у детей и пожилых людей, при непереносимости гемодиализа или нежелании больного лечиться данным видом заместительной почечной терапии, а также в случаях, когда исчерпаны возможности сосудистого доступа (речь идет об артериовенозной фистуле, с помощью которой возможно подключить пациента к аппарату).
На данный момент на перитонеальном диализе в отделении гемодиализа РКБ в Казани находятся 13 пациентов, один пациент в ДРКБ, в Набережных Челнах – пять пациентов. Лечение проходит успешно, есть пациенты, находящиеся на перитонеальном диализе уже шестой год, и с хорошими показателями. Это направление при поддержке Министерства здравоохранения Татарстана сегодня активно развивается. Потребность в диализном лечении стабильно высока: только в РКБ ежемесячно выявляется в среднем 5-6 пациентов с ТХПН, которым необходим диализ.
В целом Татарстан в этом отношении можно считать вполне благополучным регионом. Так, у нас нет очередности на диализное лечение (по республике работает 11 амбулаторных центров гемодиализа и два отделения стационарного диализа, доступность в пределах 100 км удаленности от пациента), хороший уровень обеспеченности современным оборудованием и расходными материалами от ведущих мировых производителей.
 Журнал "Дело Жизни"
Елена Рычкова
 
Гатиятуллин Наиль Рафисович, заведующий отделением гемодиализа ГАУЗ «РКБ МЗ РТ», врач-хирург, врач-нефролог первой квалификационной категории

Если у Вас есть вопросы, замечания или предложения по работе ГАУЗ “РКБ МЗ РТ” в целом или отдельных сотрудников - заполните специальную форму, представленную ниже. Все ваши вопросы, предложения и претензии будут рассмотрены администрацией в обязательном порядке. Поля, отмеченные * обязательны к заполнению.



Я даю согласие ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» , находящемуся по адресу: Республика Татарстан, г. Казань, Оренбургский тракт,138 , на обработку и публикацию моего сообщения в изложенной выше редакции на сайте ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» www.rkbrt.ru, в корпоративной газете клиники, тематических интернет порталах и на официальных страницах группах/сообществах ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» в социальных и медиа сетях: Facebook, Twitter, ВКонтакте, Одноклассники, Livejournal. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
ОТПРАВИТЬ