НОВОСТИ

Запись на прием Запись на платные услуги Оставить отзыв Принять участие в онлайн опросе
Главная - Новости - Профилактика и лечение тромбоэмболии легочной артерии в акушерской практике

Профилактика и лечение тромбоэмболии легочной артерии в акушерской практике

no-image

09.11.2015

Тромбоэмболия легочной артерии, очень часто приводящая к смерти пациента (в более чем 90% случаев), достаточно редкое осложнение в структуре материнской смертности. В акушерской практике она считается мало предотвратимой или непредотвратимой смертью роженицы. Осложнение возникает внезапно, течет остро, быстро, и зачастую реаниматологи не успевают провести необходимые лечебные мероприятия. Руководитель акушерского физиологического отделения Перинатального центра РКБ, врач акушер-гинеколог высшей категории Светлана Владимировна Губайдуллина уверена, с докторов родильных домов ответственности за эту материнскую смертность, если врачи могли ее предотвратить, никто не снимал. Поэтому в данном направлении вместе с коллегами проделали большую работу по изучению профилактических мер и продолжают совершенствоваться в этом направлении.

— Светлана Владимировна, расскажите, пожалуйста, о работе, которую вы проделали для того, чтобы снизить риск возникновения такого осложнения, как тромбоэмболия легочной артерии в акушерской практике.
— В нашем перинатальном центре случаи, когда умирает здоровая пациентка после плановой операции, происходят редко. Наш центр оснащен самым современным оборудованием, здесь работают высококвалифицированные доктора акушеры-гинекологи. И когда четыре года назад, мы, к сожалению, не смогли спасти молодую женщину с таким осложнением, как тромбоэмболия легочной артерии, то серьезно задумались. Мы собрали ведущих специалистов, которые занимаются вопросами тромбоэмболии легочной артерии, связались с Всероссийским обществом сосудистых хирургов. Именно они наиболее часто встречаются с эмболическими осложнениями и занимаются их лечением. Наш перинатальный центр, единственный в России, приняли во Всероссийское общество сосудистых хирургов. И включили в программу «Территория безопасности», в рамках которой врачи изучают вопросы профилактики этих осложнений.
— Что изменилось в работе Перинатального центра РКБ с началом такого взаимодействия?
— Мы приняли в штат гематологов – врачей, занимающихся состоянием крови. Сейчас готовим третьего гематолога в нашем перинатальном центре, который работает с беременными. Потому что акушеры-гинекологи не могут знать всех нюансов свертывающейся системы крови. В переводе с латинского языка «гемостаз» – это стабильность крови, которая позволяет нам жить. Устойчивость гемостаза – залог здоровья и успешного лечения многих заболеваний не только в акушерстве.
Беременность является провоцирующим фактором для возникновения повышенной свертываемости крови. Это физиологический процесс. Для женщин в положении это норма. Таким образом природа защищает организм от кровотечений после родов. В норме повышенная свертываемость крови образуется к моменту родоразрешения. Иногда этот процесс выходит из-под контроля, и тогда повышенная свертываемость у женщины возникает не к концу беременности, а, например, в начале. Следствием этого является неразвивающаяся беременность на ранних сроках. Происходит тромбоз эмбриона.
Если состояние гемостаза значительно меняется в середине беременности, это дает толчок к развитию спонтанной родовой деятельности. Возникает ничем не снимаемая угроза прерывания беременности, с которой справиться акушеры-гинекологи не могут. Эти вопросы можно решить, если была проведена работа по изучению гемостаза. Другие средства и методы в данной ситуации имеют мало шансов или бесполезны совсем.
Чтобы физиологические роды и операции в акушерском отделении проходили стабильно, чтобы, развиваясь внутриутробно, дети не страдали и затем не рождались в состоянии тяжелого кислородного голодания, мы решили тщательно изучить вопросы изменения гемостаза.
Начали с того, что определили группы риска женщин. Составили список, куда включили различные условия, которые были одобрены докторами Всероссийского общества сосудистых хирургов. Мы выявили, что в антенатальные факторы риска входят женщины с:
— известной тромбофилией;
— гиперкоагуляционным синдромом;
— предшествующим ВТЭ;
— семейной историей ВТЭ;
— искусственным клапаном сердца;
— врожденным пороком сердца;
— сопутствующими заболеваниями (заболевание сердца, легких, нефротический синдром, серповидно-клеточная анемия, рак СКВ);
— возраст старше 35 лет;
— ожирение;
— паритет трех и более родов;
— курение;
— варикоз вен нижних конечностей;
— преэклампсия средней тяжести;
— преэклампсия тяжелой степени;
— синдром гиперстимуляции яичников (ЭКО);
— многоплодная беременность;
— полная неподвижность в течение трех дней и более;
— острые и обострение хронических инфекций во время беременности;
— сахарный диабет;
— гормональная контрацепция в анамнезе;
— существующие тромбозы и другие.
К счастью, сейчас у нас есть лабораторные возможности для определения факторов риска. Раньше без необходимого оборудования выполнять анализы было затруднительно, потому что они очень технологичны. Достаточно встряхнуть пробирку с кровью, и получаешь ложный результат. К тому же сейчас появились генетические паспорта на свертывающуюся систему крови. Их может сделать любой желающий. И мы, акушеры-гинекологи, имея такой документ, можем предполагать, какие осложнения в ходе беременности, во время родов и после них могут возникнуть. Мы смогли выявить скрининговые показатели гемостаза, их большое множество. Среди них отобрали те, которые наиболее показательны в состоянии нарушения свертываемости крови.
У нас есть понятие перинатальной профилактики гемонарушений. Мы разработали методики, как оперировать беременную женщину, как проводить на этом фоне наркоз, какое лечение назначать в послеродовой период. И сегодня имеем прекрасный результат.
Перед родами мы просим всех женщин сделать анализы на состояние гемостаза. И видя такие данные перед операцией, знаем, нужна ей профилактика после хирургического вмешательства или нет. Это очень помогает в работе. Если во время операции кесарева сечения происходят осложнения у женщины со скомпенсированным гемостазом, мы говорим об отсутствии большой кровопотери. Зачастую она не превышает объем при обычных родах. Мы готовим рожениц и в экстренном порядке. Если пациентку доставляют из отдаленного района республики, по возможности проводим мероприятия по компенсации гемостаза. И даже такое развитие событий дает колоссальный результат.
— Каковы симптомы тромбоэмболии легочной артерии?
 — Симптомы известны. Это одышка, потому что легкие не дышат из-за отсутствия поступления кислорода в ткани. Человек синеет, не может вдохнуть, теряет сознание. А дальше смерть. Она возникает резко, чаще всего на фоне абсолютного здоровья. Это происходит, когда человек из горизонтального состояния переходит в вертикальное. То есть долго лежать нельзя, поскольку при этом создаются условия для образования тромбов. Один из признаков, на которые следует обратить внимание, это высокий гемоглобин.
— В чем заключается лечение?
— Лечение очень сложное. Оно заключается в том, чтобы удалить тромб – источник патологических рефлексов. Удалить можно только с помощью низкомолекулярных гепаринов. Есть специальные методики титрования, эти препараты постепенно растворяют тромб. Только при острой эмболии это иногда проблематично.
Все лечение и коррекцию во время беременности мы ведем вместе с гематологом. Самостоятельно, без консультации акушеров-гинекологов гематолог справиться не может. Потому что, кроме того, что есть лабораторные показатели нарушенной свертываемости, существуют еще и клинические. Например, у беременной может снижаться количество околоплодных вод. Это один из признаков, что у женщины в положении свертываемость начала нарушаться. В лабораторных показателях этого на начальном этапе может быть не видно. Или, например, плод отстает в весе, значит, скорее всего, идут нарушения. Изменение состояния гемостаза происходит постоянно. Если в течение дня человек пьет много воды, гемостаз приходит в норму. Совместная работа гинекологов и гематологов дает поразительные результаты.
В таком тандеме мы научились брать состояние гемостаза под контроль. Нам помогают низкомолекулярные гепарины – препарат, у которого изъяли осложнения настоящего гепарина (побочные эффекты), сделали его очень удобным для применения. Низкомолекулярные гепарины встраиваются в цепь гемостаза и не дают ей нарушаться. Как недостающие звенья. Для пациентов гематологов этот препарат так же важен, как инсулин для врачей, работающих с диабетом. Его можно колоть один раз в день. Не нужно вводить антидоты. Он инъекционный. И мы с большим нетерпением ждем, когда появится такое лекарство в таблетках. Его будет гораздо проще принимать пациентам.
Женщина дает нам свое согласие на применение этих препаратов. И в течение последних четырех лет осложнений от этого мы не наблюдали. Какие-то сложности возникают, когда пациентка нарушает рекомендации врачей. Бытует мнение, что введение низкомолекулярного гепарина способствует повышенной кровоточивости. Это всегда тормозило применение данного лекарства у беременных и в период после родов.
На самом деле это не так. Если низкомолекулярные гепарины правильно назначены, восстановлена свертываемость, тогда все нивелируется намного быстрее. И никаких кровотечений мы не наблюдали ни разу. Если это лекарство введено в избытке, оно выводится из организма, потому что в цепочке сбалансированного гемостаза ему не будет места. Многие очень боятся препарата, неправильно интерпретируя его действия. Кровотечения возникают на нескомпенсированном гемостазе. На скомпенсированном их никогда не будет.
Обязательна послеродовая диагностика и продолжение лечения. Иногда препараты применяют сроком до 1.5 месяцев. Восстановление гемостаза проходит довольно долго.
— Существуют ли другие осложнения во время беременности, которые можно предотвратить, скомпенсировав гемостаз?
— За время нашей работы по изучению влияния состояния гемостаза на процессы, протекающие в организме во время беременности, мы выяснили, что основная часть серьезных осложнений связана с системой свертывания крови. Взять, например, гестозы, когда поднимается давление, появляются сильные отеки и так далее. Гестоз – это тяжелый вариант нарушения гемостаза. Если он возникает, то начало уже пропущено. Я хочу отметить, что часто гинекологи, наблюдающие беременных в женских консультациях, об этом не знают. И склоняются к методам лечения, которые уже неактуальны.
Сейчас изучая эту тему, некоторые принципы акушерства и гинекологии мы перевернули с ног на голову. Например, в женских консультациях очень любят сажать женщину на разгрузочные дни, запрещать ей пить воду, потому что диагностируют у нее отеки. А мы, наоборот, заставляем беременных принимать много жидкости. Почти 300 граммов на 10 кг веса, потому что отеки у беременных возникают не из-за переизбытка жидкости, а от ее недостатка.
Почему это происходит? Потому что, когда женщина перестает пить, у нее запускается процесс сгущения крови, затем процесс гиперкоагуляции, и, как следствие, организм начинает воду задерживать, чтобы хоть как-то сохранить ее в организме. У повышенного давления при беременности те же корни. При повышенной свертываемости организм не может обеспечить кровью все органы, он сужает сосуды, повышает давление. Например, если гинекологи рекомендуют ограничить питье, при этом запускаются процесс сужения сосудов, выпотевания белка, гестоз, отеки и, как результат, огромные показатели давления.
За эти четыре года мы проделали большую работу. Она уже спасла жизнь и здоровье большому количеству рожениц и младенцев. С нашими исследованиями и наработками знакомятся коллеги. Не всегда мы встречаем положительный отклик, иногда приходится отстаивать свою правоту, приводя в пример результаты нашей работы. А они говорят сами за себя.
журнал "Дело Жизни"
Ольга Пелепец
Губайдуллина Светлана Владимировна
Руководитель акушерского физиологического отделения Перинатального центра РКБ, врач акушер-гинеколог высшей категории

Если у Вас есть вопросы, замечания или предложения по работе ГАУЗ “РКБ МЗ РТ” в целом или отдельных сотрудников - заполните специальную форму, представленную ниже. Все ваши вопросы, предложения и претензии будут рассмотрены администрацией в обязательном порядке. Поля, отмеченные * обязательны к заполнению.



Я даю согласие ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» , находящемуся по адресу: Республика Татарстан, г. Казань, Оренбургский тракт,138 , на обработку и публикацию моего сообщения в изложенной выше редакции на сайте ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» www.rkbrt.ru, в корпоративной газете клиники, тематических интернет порталах и на официальных страницах группах/сообществах ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» в социальных и медиа сетях: Facebook, Twitter, ВКонтакте, Одноклассники, Livejournal. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
ОТПРАВИТЬ