ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ

Запись на прием Запись на платные услуги Оставить отзыв Принять участие в онлайн опросе
Главная - Сми о нас - Диагностические и терапевтические подходы к лечению первичных системных васкулитов

Диагностические и терапевтические подходы к лечению первичных системных васкулитов

03.02.2017

  Первичные системные васкулиты являются достаточно редкой патологией. По статистике, частота заболеваемости васкулитами составляет от 0,4 до 20 случаев на 100 тыс. населения. В отделении ревматологии РКБ на долю системных васкулитов приходится не более 10% пациентов, в том числе повторно госпитализированных. Тем не менее эта группа заболеваний представляет немалую сложность в диагностическом и терапевтическом плане. Так, на сегодняшний день нет однозначного ответа на вопрос об этиологии васкулитов, существуют лишь предположения о факторах, располагающих к появлению данной патологии: выдвигаются версии о вирусной и бактериальной этиологии, воздействии окружающей среды и другие. Также неоднозначен и патогенез заболевания: один и тот же вид васкулита у двух людей может иметь совершенно разное течение. О принятых сегодня подходах к диагностике и лечению первичных системных васкулитов рассказала врач-ревматолог первой категории отделения ревматологии ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» Марианна Анатольевна Афанасьева.

― Какие заболевания объединяет понятие «системный васкулит»? Какие выделяются разновидности данной патологии?

― Васкулиты – это очень большая группа системных заболеваний, которая относится к области ревматологии. Это иммунопатологическое воспалительное поражение крупных и мелких сосудов кровеносной системы, опосредованное аутоиммунными механизмами. Стенки собственных сосудов расцениваются иммунной системой как чужеродный объект, и против них начинается выработка аутоиммунного ответа – фактически организм сам поражает свои артерии и вены. В зависимости от того, какие именно сосуды поражаются, определяется конкретный вид васкулита. Существуют различные классификации данной патологии. В клинической практике отделения ревматологии РКБ мы используем одну из распространенных классификаций, основанную на определении антинуклеарных цитоплазматических антител, выделяя ANCA-позитивные и ANCA-негативные васкулиты. Также применяется классификация васкулитов в зависимости от размера пораженного сосуда. Так, например, поражение крупных артерий приводит к болезни Такаясу (неспецифический аортоартериит) либо к височному артерииту (болезнь Хортона, или гигантоклеточный темпоральный артериит, патология, часто встречающаяся у пожилых людей и нередко сочетающаяся с ревматической полимиалгией). Поражение стенок средних артерий характерно для узелкового полиартериита, мелких – для гранулематоза с полиангиитом (гранулематоза Вегенера), микроскопического полиангиита и других. Все указанные заболевания встречаются в нашей клинической практике, и, нужно отметить, они одинаково сложны как в диагностическом, так и в лечебном плане, поскольку при данных патологиях страдает иммунная система, и, соответственно, мощное негативное воздействие оказывается на весь организм.

― Что обусловливает сложность этих заболеваний в диагностическом отношении?

― Сложность диагностики васкулитов в том, что их довольно трудно заподозрить у пациента, скажем, участковому терапевту или врачу общей практики, к которому больной обращается в первую очередь. Самый частый симптом, который может свидетельствовать о наличии васкулита, это геморрагические высыпания на коже в виде мелких синяков, мелкопятнистой сыпи, небольших язвочек. Такие больные могут длительно и безуспешно лечиться у дерматолога или сосудистого хирурга и наблюдаться у терапевта. При наличии данных симптомов фактором, который должен насторожить, является воспалительная активность, обнаруженная при лабораторном анализе крови пациента: у больных васкулитами, как правило, наблюдается ускорение СОЭ, повышение острофазных белков, гамма-глобулинов при электрофорезе белков, С-реактивного белка, циркулирующих иммунных комплексов. На сегодняшний день наибольшую сложность для практикующих ревматологов, по нашим наблюдениям, представляет гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера). Одним из первых его признаков является поражение ЛОР-органов. Нередко пациенты, которым впоследствии ставится этот диагноз, долгое время наблюдаются и получают лечение у отоларингологов по поводу полипозного риносинусита с симптомами заложенности носа, общего недомогания, явлениями острого или хронического отита. У всех этих больных, как правило, наблюдается повышение СОЭ, при эндоскопическом исследовании полости носа выявляются специфические изменения слизистой оболочки (полипозные образования, язвочки, кровянистые корочки и др.), позволяющие заподозрить указанный диагноз, особенно в случае хронического процесса, упорно не поддающегося стандартной терапии, в том числе антибиотиками широкого спектра. ЛОР-врачи нашей клиники имеют опыт наблюдения таких больных, поэтому направляют их на консультацию к ревматологам. Исследование антинуклеарных цитоплазматических антител и патогистологическое исследование материала, взятого при биопсии, выявляют картину гранулематозного поражения.

― Каковы основные принципы лечения системных васкулитов? Какие методы терапии зарекомендовали себя как наиболее эффективные?

― Основу лечения системных васкулитов составляет интенсивная противовоспалительная терапия. Самый мощный противовоспалительный препарат из известных на сегодняшний день в мире – преднизолон, препарат из группы глюкокортикостероидов. Его получают почти все наши пациенты – в составе симптоматической терапии. Патогенетическая терапия осуществляется другой группой лекарственных средств – цитостатиками, к которым относятся такие препараты, как циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн и другие. Кроме того, сегодня появились новые виды лекарственных средств, способные остановить это заболевание и фактически продлить пациентам жизнь, хотя еще десятилетие назад медицина была практически бессильна помочь больному. К ним относится группа генно-инженерных биологических препаратов, в частности анти-В-клеточная терапия – препарат ритуксимаб, который используется в онкологии для лечения лимфом и в ревматологии для лечения ревматоидного артрита и ANCA-васкулитов. Развитие осложнений при системных васкулитах требует единого подхода к лечению со стороны целой группы специалистов (ревматологов, нефрологов, хирургов, отоларингологов, невропатологов и др.) и назначения сопутствующего медикаментозного лечения. Так, если наблюдаются поражение почек и вторичное повышение артериального давления, пациент получает также антигипертензивную терапию; если есть поражение кожи с выраженными язвенно-некротическими дефектами, комплекс терапевтических мер будет включать консультацию гнойного хирурга, который порекомендует лечение этих

дефектов, вплоть до оперативного. Больные, которые наблюдаются у нас длительное время, периодически проходят так называемую пульс-терапию, или агрессивную терапию, подразумевающую очень быстрое введение в организм больших доз глюкокортикоидов. Цель такой терапии – интенсивное (агрессивное) подавление высокой воспалительной активности.

― Применяются ли, помимо медикаментозного лечения, какие-либо вспомогательные методы терапии?

― Физиотерапия пациентам с васкулитами противопоказана. В качестве комплексной терапии используется плазмаферез – экстракорпоральный метод лечения, позволяющий снизить количество циркулирующих иммунных комплексов в крови и тканях больного, а также повысить чувствительность к цитостатическим препаратам. Абсолютным показанием к проведению плазмафереза является криоглобули- немический васкулит, характеризующийся повышением в крови больного белков криоглобулинов, способных депонироваться в стенках артерий в почках и легких. Когда их количество критически повышено, плазмаферез является единственным методом, с помощью которого можно быстро и эффективно их понизить. Васкулит – болезнь довольно коварная, и врачи-ревматологи всегда должны иметь в виду, что она нередко ищет обходные пути: в то время как мы лечим почки, могут начать страдать легкие или сердце. Предполагая это, мы всегда стараемся защитить органы-мишени, мониторируем состояние организма и ведем тщательный контроль эффективности принимаемых лечебных мер. В этих целях проводится лабораторный контроль (СОЭ, уровень эритроцитов и лейкоцитов, тромбоцитов, протеинограмма, иммунологические показатели, уровень белка в моче, клиренс креатинина при поражении почек и др.), инструментальный контроль (РКТ, рентгенограмма легких, УЗИ органов брюшной полости, почек, лимфоузлов и слюнных желез минимум один раз в год, при необходимости чаще). Таким образом, лечение системных васкулитов должно быть комплексным, подразумевая как воздействие на патогенетические механизмы возникновения этой патологии, так и ликвидацию ее симптомов, а также сопутствующих осложнений, если таковые имеются. В целом на сегодняшний день эта группа заболеваний хорошо изучена и продолжает исследоваться глубже. Сегодня у ученых есть возможность изучения антигенов и антител в организме человека, исследование провоспалительных цитокинов, которые вызывают воспалительные реакции на микроуровне. Работа по их выявлению в настоящее время идет очень активно, включая разработку генно-инженерных биологических препаратов, способных подавлять их активность. Изучение васкулитов сегодня идет на уровне ДНК и генома человека, и у этого направления, несомненно, большие перспективы.

Афанасьева Марианна Анатольевна врач-ревматолог отделения

ревматологии  ГАУЗ «РКБ МЗ РТ»

КАРДИОревматология

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Елена Рычкова

ДЖ-5(13)2016_Афанасьева

Если у Вас есть вопросы, замечания или предложения по работе ГАУЗ “РКБ МЗ РТ” в целом или отдельных сотрудников - заполните специальную форму, представленную ниже. Все ваши вопросы, предложения и претензии будут рассмотрены администрацией в обязательном порядке. Поля, отмеченные * обязательны к заполнению.



Я даю согласие ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» , находящемуся по адресу: Республика Татарстан, г. Казань, Оренбургский тракт,138 , на обработку и публикацию моего сообщения в изложенной выше редакции на сайте ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» www.rkbrt.ru, в корпоративной газете клиники, тематических интернет порталах и на официальных страницах группах/сообществах ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» в социальных и медиа сетях: Facebook, Twitter, ВКонтакте, Одноклассники, Livejournal. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
ОТПРАВИТЬ